保管場所使用承諾証明書
警察署長提出用
駐 車 場 の 名 称 駐 車 位 置 番 号
保 管 場 所 の 位 置
区
町 丁目 番 号
市 駐車場 第 号
住所
〒 区
町 丁目 番 号 市
電 話
使用者と契約者 の関係
保管場所の使用者 自動車の使用
の本拠の位置
欄と同じです 氏名
住所
〒 区
町 丁目 番 号 市
電 保管場所の契約者 話
氏名
１ 本店支店 ２ 親族 ３ その他
使 用 期 間
平 成 年 月 日 か ら
の （ 年 か 月 間 ） 平 成 年 月 日 ま で
駐又 車は 場管 の理 所委 有託 者者
上記のとおり、自動車の保管場所としての使用を承諾したことを証明する。
平 成 年 月 日
〒（ ） 住所
氏名 印 電話 （ ） 番
[備考] 共有の場合は、共有者全員の住所及び氏名を記入のうえ捺印してください。（空欄又は別紙にお願いします。）
